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兰州市88彩票人民政府关于甘谷世宏路桥工程有限公司“9·11”坍塌一般事故结案的批复
城政发〔2018〕132号
发布时间: 2018-11-26 11:26:39 0
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区安监局:

     你局《关于甘谷世宏路桥工程有限公司“9·11”坍塌一般事故批复结案的请示》(城安监发〔2018105号)已收悉,经研究,同意结案。现批复如下:

一、同意事故调查组对事故原因的分析、对事故性质和责任的认定、对事故责任单位的行政处罚和对相关责任者的处理建议以及提出的事故防范整改措施。

二、对甘谷世宏路桥工程有限公司、中铁二十一局集团第二工程有限公司、甘肃经纬建设监理咨询有限责任公司和兰州市热力总公司及其相关责任人处以罚款的行政处罚,由你局依照有关法律法规执行。

三、你局要督促事故相关单位深刻吸取事故教训,按照事故调查报告提出的防范措施认真抓好整改,并举一反三,按照中央和省、市关于加强安全生产工作的一系列要求,切实加强安全生产工作,确保全区安全生产形势持续稳定。

甘谷世宏路桥工程有限公司、中铁二十一局集团第二工程有限公司、甘肃经纬建设监理咨询有限责任公司和兰州市热力总公司,要将整改落实情况报88彩票安监局备案。

特此批复。

 

 附件:关于甘谷世宏路桥工程有限公司“9·11”坍塌

一般事故的调查报告

                        

 

 

 兰州市88彩票人民政府       

                           20181126日         


附件

 

关于甘谷世宏路桥工程有限公司“9·11”坍塌一般事故的调查报告

 

一、事故有关单位和项目概况

(一)事故有关单位概况

1.专业工程承包单位:甘谷世宏路桥工程有限公司(以下简称甘谷世宏路桥公司),成立于2003513日,注册于甘肃省天水市甘谷县工商行政管理局,法定代表人:颉世文,统一社会信用代码:91620523767747249E,住所:甘谷县大像山镇菜市口,注册资本:陆佰万元整,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),营业期限:2003513日至2023512日,经营范围:建筑业(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了甘肃省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》,证书编号分别为D262005944和(甘)JZ安许证字[2014620502283,该公司资质类别及等级:铁路工程施工总承包叁级,有效期至202118日,《安全生产许可证》有效期至2020721日。

2.施工总承包单位:中铁二十一局集团第二工程有限公司(以下简称中铁二十一局二公司),成立于1993729日,注册于甘肃省工商行政管理局,统一社会信用代码:916200002243433873,住所:甘肃省兰州市88彩票和平路63号,法定代表人:张发祥,公司类型:一人有限责任公司,注册资本:壹拾亿零壹拾万元整,营业期限:1993729日至2033327日,经营范围:建筑业(凭资质证),压力管道安装,起重机械安装、维修等(以上项目依法须经批准的,经有关部门批准后方可开展经营活动)。该公司取得了甘肃省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》,证书编号分别为D262000646和(甘)JZ安许证字[2005620100010,该公司资质类别及等级:地基基础工程专业承包壹级,消防设施工程专业承包壹级,建筑装修装饰工程专业承包壹级,公路工程施工总承包贰级,水利水电工程施工总承包贰级,输变电工程专业承包贰级等,有效期至202224日。《安全生产许可证》有效期至202019日。该公司取得了甘肃省质量技术监督局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》(压力管道),获准从事下列压力管道的安装:类别为公用管道,级别为GB2(2),范围≤2.5Mpa,该许可证有效期至201986日。

3.工程监理单位:甘肃经纬建设监理咨询有限责任公司(以下简称甘肃经纬监理公司),成立于19951215,注册于兰州市88彩票工商行政管理局,统一社会信用代:91620102224365818B,注册地址:兰州市88彩票定西路518号长城山海苑156幢楼5501室,法定代表人:薛明利,注册资本:叁佰贰拾万元整,公司类型:有限责任公司,营业期限:19951215日至20351214经营范围:工程监理、工程勘察设计、工程建设项目咨询、工程造价咨询、工程招标代理等(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。该公司取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》,证书编号:E162000229-4/1,资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级,矿山工程监理甲级,市政公用工程监理甲级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务,有效期至2019120日。

4.工程建设单位:兰州市热力总公司,住所:兰州市88彩票嘉峪关东路405号,法定代表人:刘春生,登记管理机关:兰州市事业单位登记管理局,统一社会信用代码:126201006708284130,宗旨和业务范围:贯彻有关城市供热的法律法规和政策;城市大型供热基础设施项目的建设和管理;二热管网及有关大型供热锅炉房的供热生产和经营。经费来源:经费自理,开办资金:28723万元,举办单位:兰州市城乡建设局,事业单位法人证书有效期:2017116日至2022116日。

(二)项目概况

国电兰州热电联产上大压小异地建设项目-配套长输供热干线工程三标段项目建设地址位于榆中县金崖镇、来紫堡乡及88彩票境内,项目建设单位:兰州市热力总公司,勘察单位:甘肃中建市政勘察设计院有限公司,设计单位:中国市政工程西北设计研究院有限公司,施工单位:中铁二十一局二公司,监理单位:甘肃经纬监理公司。20183月,该工程项目完成了评标和备案工作,经评标委员会评审,确定中铁二十一局二公司为该工程项目施工总承包中标单位。2018420日,兰州市热力总公司与中铁二十一局二公司签订了《建设工程施工合同》(合同编号:GF—2017—0201),该项目工程内容为供热保温管道敷设,建设规模9032㎡(长度6690m,管径DN1200mm),合同价格7257.2734万元,合同工期204天,计划开工日期201831日,计划竣工日期2018920。该项目前期的建设工程审批手续齐全,取得了兰州市城乡规划局颁发的《中华人民共和国建设工程规划许可证》(建字第兰规市政2016080号),兰州市城乡建设局颁发的《甘肃省建设工程施工图设计文件审查合格书》(备案号:甘建设(兰州)审字(2017)第071号)、《中华人民共和国建筑工程施工许可证》(编号:620101201807230402),兰州市建设工程安全质量监督管理站备案的《甘肃省建筑工程施工安全条件备案表》(编号:62010018004-3)、《甘肃省建设工程质量监督书》(监督申报号62010018004-3)等工程准备阶段行政许可文件。2018820日,中铁二十一局第二工程公司与甘谷世宏路桥公司签订了《国电兰州热点联产上大压小异地建设项目-配套长输供热干线工程专业分包合同》(合同编号:CR2102-GDGRGX-ZYFB-2018-001),将供热保温管道敷设施工的土石方与地基处理、管沟土石方工程、管沟地基处理、管沟回填等工程分包给了甘谷世宏路桥工程公司,合同价款418万余元。合同计划开工日期2018825日,合同计划竣工日期2018925日。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018911日,在国电兰州热电联产上大压小异地建设项目-配套长输供热干线工程三标段施工现场(位于兰州市88彩票南山路),该项目专业分包单位甘谷世宏路桥公司安排施工人员王卫平、颉吉成、杜早平、何虎元等4人配合施工机械进行管沟开挖作业,管沟内原有管道上方约1m的土方已经被施工机械挖出,在此基础上4人采用人工开挖的方式往下开挖了约4.8m深,颉吉成、杜早平、何虎元等3人在管沟底部南侧安装好第一根支护槽钢后,930分许,正准备安装第二根槽钢的过程中,管沟基坑南侧侧壁突然发生坍塌,坑壁坍塌宽2m、长3.5m、深4m,塌方量约28m?左右,何虎元躲闪不及,被坍塌的土方掩埋。事故发生后,现场管理人员和施工人员立即组织施救并拨打了“120”“110”急救报警电话,约20分钟后,何虎元被施救人员从土方中救出,“120”急救人员将其送往甘肃省人民医院进行抢救,由于其因挤压和窒息伤势严重,经诊断为院前死亡。

兰州市88彩票安监局接到事故信息后,立即组织安全监察人员赶赴现场进行调查核实,并及时向区政府、市安监局报送了事故信息快报。2018912日,区政府依法成立了由区安监局牵头,焦家湾街道办事处区住建局、区监察委、市公安局88彩票分局、区总工会等单位为成员,并聘请区政府有关安全生产专家参加,按照事故调查处理四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,依法成立了兰州市88彩票人民政府关于甘谷世宏路桥工程有限公司“9·11”坍塌一般事故调查组,对该起事故依法进行了立案调查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第二十一条之规定,兰州市88彩票安监局向甘谷县安监局发出了《关于甘谷世宏路桥工程有限公司“9·11”坍塌一般事故协助调查的函》(城安监函字〔201830),邀请其派人参加事故调查工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故严重级别:一般事故(1人死亡)。

(二)死亡人员情况

 

性别

年龄

家庭住址

身份证

号码

文化

程度

工种

安全教

育情况

伤害

程度

伤害

原因

何虎元

52

 甘肃省甘谷县八里湾乡徐家岔村潘家地3

620523196604142590

初中

普工

死亡

坍塌

(三)事故直接经济损失及损失工作日

事故直接经济损失:95万元

事故损失工作日:6000

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故类别:坍塌

(二)事故性质:责任事故

(三)事故原因分析

1.直接原因

施工单位严重违反《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)、《建筑技术规程》(JGJ120-2012)和《建筑施工土石方工程安全技术规范》(JGJ1802009)等的规定和要求,对深达5米的管沟基坑未采取坡率法施工,而是直接垂直开挖,违反开槽支撑、先撑后挖、分层开挖、严禁超挖的基本原则和要求,未根据土质、开槽深度、地面荷载、周边环境等因素采取有针对性和切实可行的安全防护措施,而施工现场采用单根独立槽钢进行管沟的简单支护,其承载能力和抗坍塌能力较低,不能起到有效的防护作用。在安全防护措施和安全监测、监护不到位的情况下,盲目安排人员在深基坑管沟内施工作业,导致管沟坍塌人员被掩埋的生产安全事故发生。管沟基坑的开挖支护不严格执行安全专项方案,冒险作业,违规超挖,是本起事故的直接原因。

2.间接原因

1甘谷世宏路桥公司,企业的安全生产主体责任落实不到位,施工现场安全管理失控。一是该公司在不具备市政公用工程施工资质的情况下,违法违规超越资质范围盲目承揽该市政公用工程业务。二是该公司该工程项目部组织机构不健全,安全管理责任不落实。未按规定设置专门的安全生产管理机构,安全管理制度不健全,安全管理、技术人员配备不到位,不能满足工程项目安全生产管理需求。三是施工现场安全管理混乱,违章指挥、违章作业现象严重。该公司不执行国家有关危险性较大的分部分项工程施工的安全技术规范、标准和规定,不严格按照施工组织设计和专项施工方案进行施工。四是现场管理人员和施工人员安全意识淡薄,缺乏自我安全保护意识,对施工现场存在的危险性认识不足,在安全防护措施和安全监测、监护不到位的情况下,未对现场进行安全检查和可靠性确认,盲目施工,冒险违章作业,在安全防护措施不到位的情况下,贸然处在深达5米的管沟基坑内从事开挖和支护工作。五是安全教育培训不落实,尤其对从业人员三级安全培训教育、上岗前安全培训教育不落实,没有结合本工程施工特点针对现场作业环境、安全风险进行基本安全知识、安全技能等方面的有针对性的安全交底和技术交底,使从业人员没有掌握必备的安全知识、安全技能和自我防范能力。六是该公司安全法制意识淡薄,对现场存在隐患和问题整改不力,拒不执行监理单位下达的安全监理指令。对监理单位前期下达的《监理通知》中提出的沟槽开挖与支护方案和施工现场沟槽开挖、支护实际不相符、沟槽支护、临边防护不到位等问题,直至事故发生也未得到有效整改。尤其是监理单位事发前两天即99日下达的工程暂停令,没有引起施工单位的重视,未得到执行。

2)中铁二十一局二公司,作为该工程项目的施工总承包单位,未严格履行施工总承包单位的安全管理职责,将该工程发包给不具备相应资质的专业分包单位,且对其疏于管理,专业分包单位未按照专项支护方案进行管沟支护,以及监理单位前期下达的《监理通知》中提出的沟槽开挖与支护方案和施工现场沟槽开挖、支护实际不相符、沟槽支护、临边防护不到位等问题,未认真组织整改,致使施工现场安全管理失控。项目部安全检查不到位,隐患排查治理不到位,未按照要求开展安全生产大检查和隐患自查自纠,未根据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011),对管沟基槽支护情况、沟槽安全状况进行专项检查,没有及时消除和制止施工现场存在的事故隐患和违章违规作业行为。

3)甘肃经纬监理公司,监理工作不到位,对专业承包单位安全管理组织机构不健全、安全管理人员配备不到位、安全培训教育不落实,不按照施工组织设计、专项施工方案组织施工,管沟沟槽支护不符合安全技术规范要求和施工现场存在诸多事故隐患等安全生产违法违规行为和问题,未做出相应处理,跟踪督促不够,监理工作未做到闭环管理。

4)兰州热力总公司,作为工程项目建设单位,其安全职责履行不到位,未发挥其项目管理的核心作用,对施工方和监理方协调、指导和监督检查不力,尤其对监理单位反映的施工现场存在的严重隐患和问题,未予以足够重视,未能组织责任单位及时予以有效整改。

总之,施工单位的安全生产主体责任不落实,安全管理不到位,隐患排查治理不到位,安全教育流于形式,项目有关参建方安全职责履行不到位,违章违规作业等,是造成本起事故的主要原因。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1.王卫平,甘谷世宏路桥公司该工程项目现场负责人,对施工现场存在的危险性认识不足,在安全防护措施和安全监测、监护不到位的情况下,未对现场进行安全检查和可靠性确认,盲目施工,贸然安排人员处于深达5米的管沟基槽内施工作业,未有效履行施工现场的安全管理职责,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项、第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542日第77号令修正)第四十五条第一款第一、二项之规定,建议对其处以3000元人民币罚款的行政处罚。

2.巩银牛,甘谷世宏路桥公司该工程项目部主持工作的副经理,对项目部安全管理组织机构不健全,安全管理制度不完善,不执行危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案,管沟基坑超层开挖、支护不到位等施工现场存在的隐患和问题未进行有效整改,未能有效履行安全管理职责,对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二、五、七项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,第77号令修正)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以5000元人民币罚款的行政处罚。

3.颉世文,甘谷世宏路桥公司法定代表人,作为公司安全生产工作第一责任人, 对国家有关安全生产的法律法规和技术标准、规范执行不力,督促不够,未依法有效履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责,对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一、二、三、五项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修订)第十八条第一款第一项之规定,建议对其处以上一年年度收入7560030%的罚款,即处以22680元人民币罚款的行政处罚。

4.魏建民,中铁二十一局二公司该工程项目部经理,作为该项目部安全生产工作第一责任人,对专业分包单位管理失控,隐患排查治理不到位,不严格执行施工组织设计和安全专项方案,对施工现场存在的诸多隐患和问题未进行有效整改,对本起事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、七项和第四十三条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542日第77号令修正)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以罚款6000元人民币的行政处罚。

5.甘谷世宏路桥公司,违法违规超越企业资质范围承揽工程项目,企业的安全生产主体责任不落实,盲目组织施工,在施工中未能严格执行国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范,发生了导致1人死亡的生产安全责任事故,对本起事故的发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条和第三十八条第一款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局令第42号,第77号令修订)第十四条第一款之规定,建议对其处以220000元人民币罚款的行政处罚。

6.中铁二十一局二公司,作为该工程项目的施工总承包单位,将该工程发包给不具备相应资质的专业分包单位,且对其疏于管理,对施工现场存在的诸多隐患和问题,未认真组织整改,致使施工现场安全管理失控,未依法履行施工总承包单位的现场安全管理职责,对本起事故负有安全生产管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八第一款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定,建议对其处以20000元人民币罚款的行政处罚。

7.甘肃经纬监理公司,对施工现场存在的事故隐患和专业承包单位盲目组织施工、安全生产违法违规行为未及时责令责任单位进行有效整改,未做出相应处理,跟踪督促不够,监理工作未做到闭环管理,对本起事故负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号,201542日修订)第四十五条第一款第三项之规定,建议对其处以10000元人民币罚款的行政处罚。

8.兰州市热力总公司,作为工程项目建设单位,其安全职责履行不到位,未发挥其项目管理的核心作用,对施工方和监理方协调、指导和监督检查不力,尤其对监理单位反映的施工现场存在的严重隐患和问题,未予以足够重视,未能组织责任单位及时予以有效整改,对本起事故的发生负有安全生产监督管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八第一款、第四十六条第二款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定,建议对其处以15000元人民币罚款的行政处罚。

9.对于其他相关责任人员的处理,建议甘谷世宏路桥公司中铁二十一局二公司、甘肃经纬监理公司和兰州市热力总公司要按照本单位的有关规定进行严肃处理,并将处理结果报88彩票安监局备案。

六、事故防范和整改措施

1.甘谷世宏路桥公司,要认真总结并深刻吸取这次事故的沉痛教训,认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建筑技术规程》(JGJ120-2012)和《建筑施工土石方工程安全技术规范》(JGJ1802009)等国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范,严格落实企业的安全生产主体责任,健全完善各项安全管理规章制度,加强现场安全管理和人员的安全培训教育工作。一是要增强安全法制意识,要严禁超越资质范围承揽工程,做到合法生产经营。二是要建立健全安全管理组织机构,其主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。三是要严禁盲目组织施工,施工前要组织制定相应施工组织设计、专项施工方案和安全技术措施,严格履行相应的审批程序,并严格按照方案组织施工。四是要加强安全生产培训教育工作,建立健全施工现场安全培训教育制度和档案,明确教育岗位、教育人员、教育内容,安全教育内容必须具体而有针对性。五是要强化现场安全管理,落实安全生产责任制,严防违章指挥、违章作业、违反工作纪律现象发生,严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,建立隐患排查治理长效机制。

2.中铁二十一局二公司要加强对各专业分包单位的安全管理,一是要对施工现场的安全生产负总责,切实履行施工总承包单位的安全生产工作职责,严格审核各专业承包单位的安全生产条件、相应施工资质和施工能力,依法与其签订专门的安全生产管理协议,明确并落实各自的安全生产管理职责。二是要强化建设工程项目全过程管理、全员管理和全面管理,强化隐患排查治理和监督检查,将作业现场和管理人员纳入日常动态监管,及时发现和纠正各类隐患和问题,做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。三是要围绕施工现场重点场所、要害部位和关键环节,制度化、常态化地开展隐患排查治理工作,严格落实企业负责人隐患排查整治三个亲自要求,对排查出的隐患、问题要建立台账,落实整改措施、责任、资金、时限和预案,并及时向有关主管部门报告。

3.甘肃经纬监理公司要按照法律、法规和工程建设强制性标准进行监理,健全监理单位安全监理责任制,完善监理单位制度及资料归档制度,定期召开,针对薄弱环节,提出整改意见,并督促落实。一是在实施监理过程中,严格监督落实施工单位执行施工方案和各项安全标准规范,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,要及时向有关主管部门报告。二是要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。三是要规范安全监理程序,树立安全监理权威,加强建设工程全过程安全监理,提高安全监理水平,确保建设工程安全生产。

4.兰州市热力总公司,要强化自身安全管理组织机构建设,健全完善安全管理规章制度,强化工程项目全过程管控和源头管理,严把准入关,依法严格审查有关施工单位的安全生产条件和相应的施工能力,全面履行建设单位应尽的安全管理职责,建立项目管理监督检查制度,定期组织项目参建单位进行隐患排查治理,充分发挥建设单位是项目管理的核心这一作用,进一步加强对项目各参建方的监督管理,落实项目参建方的安全生产主体责任和各项安全措施,确保建设工程安全生产。

七、附件

1.事故调查组成员名单及签字。

2.事故单位事故报告、事故统计报表。

3.事故现场勘验笔录。

4.事故调查询问笔录。

5.死者身份证、医院诊断证明、死亡通知书。

6.善后处理协议。

7.各相关单位主要负责人、安全管理人员及特种作业人员上岗资质证书复印件。

8.人员三级安全培训记录、安全技术交底等。

9.施工单位主要负责人身份证复印件等。

10.事故相关单位营业执照、相关资质证书、安全管理规章制度、安全检查记录、隐患排查治理台账和施工合同等。

11.建设工程项目有关规划、建设等部门的审批、安全备案手续。

12.事故技术分析报告。   

 

      兰州市88彩票人民政府关于甘谷世宏路桥工程

     有限公司“9·11”坍塌一般事故调查组

     20181113

 

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